Cómo hacer una historia clínica nutricional completa

La historia clínica nutricional es el registro de todo lo que sabes de un paciente: quién es, por qué viene, cómo está su cuerpo, qué come y qué decidiste hacer al respecto. Sirve para tres cosas. Te permite razonar el diagnóstico, te permite comparar en cada control si lo que prescribiste funciona, y es un documento clínico con valor legal.

Una forma práctica de no olvidar nada es seguir el esquema clásico de evaluación ABCD: antropometría, bioquímica, clínica y dieta. A eso se suman los datos del paciente, el diagnóstico y el plan.

1. Datos de identificación y motivo de consulta

Nombre, documento, fecha de nacimiento, sexo, ocupación y datos de contacto. La ocupación importa más de lo que parece, porque condiciona los horarios de comida y la actividad física.

El motivo de consulta se anota con las palabras del paciente: «quiero bajar de peso para mi matrimonio» no es lo mismo que «me mandó el endocrinólogo». Anota también su objetivo y en qué plazo lo espera, porque ahí empieza la conversación sobre expectativas.

2. Antecedentes

• Patológicos personales: diabetes, hipertensión, dislipidemia, hipotiroidismo, enfermedad renal o hepática, cirugías previas (en especial las digestivas y bariátricas).
• Familiares: diabetes, enfermedad cardiovascular, obesidad, cáncer.
• Medicación y suplementos: algunos fármacos cambian el apetito, el peso o la absorción de nutrientes. Pregunta también por suplementos y productos naturales, que el paciente no suele considerar «medicamentos».
• Alergias e intolerancias alimentarias, distinguiendo las diagnosticadas de las sospechadas.
• En mujeres, antecedentes gineco-obstétricos relevantes: embarazo, lactancia, ciclo menstrual, menopausia.

3. Antropometría

Mide siempre en las mismas condiciones (de preferencia en ayunas, con ropa ligera y a la misma hora) para que las mediciones sean comparables entre controles.

• Peso y talla, y con ellos el índice de masa corporal: peso en kilos dividido entre la talla en metros al cuadrado.
• Perímetro de cintura, el mejor indicador sencillo de grasa abdominal, y el de cadera si vas a calcular el índice cintura-cadera.
• Composición corporal: porcentaje de grasa y masa muscular, por bioimpedancia o por pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco, abdominal, muslo y pantorrilla según el protocolo que uses).
• Otros perímetros (brazo, muslo, pantorrilla) si trabajas con deportistas o adultos mayores.

Los puntos de corte de la OMS para el IMC en adultos:

Para el perímetro de cintura en adultos, la guía técnica del MINSA para la valoración nutricional antropométrica considera riesgo alto desde 94 cm en varones y 80 cm en mujeres, y muy alto desde 102 cm y 88 cm respectivamente. En niños, adolescentes, gestantes y adultos mayores se usan otros indicadores y tablas de referencia.

4. Datos bioquímicos

Registra los análisis recientes con su fecha: hemograma (la hemoglobina es clave en un país con alta prevalencia de anemia), glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, perfil tiroideo, creatinina y lo que corresponda al caso. Si no hay análisis y el caso lo justifica, anótalo como pendiente.

5. Evaluación clínica

Signos y síntomas relacionados con la nutrición: digestión, tránsito intestinal, distensión, reflujo, apetito, cansancio, calidad del cabello, piel y uñas. Anota la presión arterial si la mides.

6. Evaluación dietética

Es donde suele estar la respuesta, y la parte que más tiempo merece.

Recordatorio de 24 horas

Pide al paciente que relate todo lo que comió y bebió el día anterior, desde que se levantó hasta que se acostó, con horarios, cantidades en medidas caseras (tazas, cucharas, unidades) y forma de preparación. Pregunta por lo que se olvida con facilidad: bebidas, azúcar en el café, aceite, salsas y lo que se picotea entre comidas.

Frecuencia de consumo

Cuántas veces por semana consume cada grupo de alimentos: frutas, verduras, menestras, carnes, pescado, lácteos, frituras, gaseosas, dulces, comida rápida. Complementa al recordatorio, que solo muestra un día.

Hábitos y estilo de vida

• Número de comidas al día y dónde las hace (casa, trabajo, menú, delivery).
• Quién cocina y quién compra.
• Consumo de agua, alcohol, café y tabaco.
• Actividad física: tipo, frecuencia y duración.
• Sueño y estrés, que influyen en el apetito y la adherencia.
• Preferencias, aversiones y alimentos que no tolera.

7. Diagnóstico nutricional

Con todo lo anterior, formula el diagnóstico. El formato PES del proceso de atención nutricional ayuda a que sea concreto: problema, etiología (la causa) y signos y síntomas que lo evidencian. Por ejemplo: «ingesta energética excesiva relacionada con consumo frecuente de comida rápida, evidenciada por IMC de 31 y recordatorio de 24 horas con 3.100 kcal».

8. Plan e intervención

Requerimiento energético estimado (y con qué fórmula), distribución de macronutrientes, el plan alimenticio entregado, las metas acordadas y la fecha del próximo control. Anota también la educación que diste: si explicaste cómo leer etiquetas, queda registrado.

9. Seguimiento

En cada control se repiten las mediciones y se registra una nota de evolución. El formato SOAP es el más usado:

• S, subjetivo: lo que cuenta el paciente («me cuesta la cena», «tengo menos hambre»).
• O, objetivo: mediciones y análisis del día.
• A, análisis: tu interpretación de la evolución.
• P, plan: qué cambia hasta el próximo control.

Confidencialidad: es un dato sensible

En Perú, la Ley N.° 29733 de Protección de Datos Personales considera la información de salud como dato sensible. Eso exige consentimiento del paciente, medidas de seguridad y que solo acceda quien debe. Una carpeta compartida o un Excel en el escritorio no cumplen esas condiciones, y es una de las razones para llevar la historia en un sistema pensado para datos clínicos.